現職組合員被扶養配偶者健康診断助成金申請フォーム

３９歳以下の被扶養配偶者（昭和60年４月１日以降に生まれた者）が健康診断を
受診した請求内容を入力することで、「現職組合員被扶養配偶者健康診断助成金
請求書」が作成されます。
互助組合員証・医療機関領収書等を確認のうえ、誤りのないように入力し、
確認ボタンをおしてください。

申請日

所属所

組合員番号		カナ氏名
組合員番号		漢字氏名
加入年月	年　月	生年月日	年　月　日

現職組合員被扶養配偶者（健康診断受診者）		カナ氏名
現職組合員被扶養配偶者（健康診断受診者）		漢字氏名
住居市町		生年月日	年　月　日
住居市町		年度末年齢
健康診断検査料金円
証拠書類	医療機関領収書を確認のうえ、①～⑤のチェックをつけてください。 ①受診者氏名　 ②健康診断受診日　 ③健康診断等の記述　 ④検査料金　 ⑤医療機関名と印
証拠書類	健康保険証を確認のうえ、①と②にチェックをつけてください ①健康保険証（組合員本人） ②健康保険証（被扶養配偶者）
【注意事項】本助成は、対象者が健康診断を受けたとき、1年度につき1回請求できるものとする。対象者は、次の各号すべてに該当し、健康診断の受診を希望する者。令和6年４月１日において、現職組合員の被扶養配偶者である者。令和7年３月31日において、39歳以下（昭和60年４月１日以降に生まれた者）の者。 39歳以上の被扶養配偶者（昭和60年３月31日までに生まれた者）は、公立学校共済組合等保険者が実施する特定健康診査の対象となるため、助成は対象外とする。受診時点において、被扶義者としての認定取消となった者は、助成対象外とする。助成上限額は5,000円。健康診断料金が5,000円に満たない場合は、実費を助成する。静岡県教職員互助組合の事業の運営に関する細則第3条及び第8条の規定により、所属所を経由して提出してください。