互助組合組合
インフルエンザ等予防接種助成金請求書入力フォーム
請求内容を入力することにより、「インフルエンザ等予防接種助成金請求書」が
作成されます。互助組合員証・医療機関領収書等を確認のうえ、誤りのないよう
に入力し、確認ボタンを押してください。
「令和４年度インフルエンザ等予防接種実施要領」はこちら　→ＰＤＦ
申請日　
所属所
組合員番号 カナ氏名
漢字氏名
加入年月 年　 月　 予防接種を受けた日
※申請日より後の日付は入力できません。
生年月日 年　 月　 日 予防接種料金円
医療機関
証拠書類
【注意事項】
1.この請求書は、組合員本人が助成の対象となる予防接種を受けたとき、1年度に1回請求できます。
2.互助組合からの助成上限額は2,000円です。接種した予防接種料金が2,000円に満たない 場合は、実費を支払います。
3.証拠書類として、次の記載がある領収書(コピー可)を添付してください。
　①氏名 ②接種日 ③「接種した予防接種」の記述 ④金額 ⑤医療機関名と印