互助組合組合
予防接種助成金請求書入カフォーム
請求内容を入力することにより、「予防接種助成金請求書」が作成されます。
互助組合員証・医療機関領収書等を確認のうえ、誤りのないように入力し、
確認ボタンを押してください。
①申請日　
②所属所
③組合員番号 ④カナ氏名
⑤漢字氏名
⑥加入年月 年　 月　
⑦生年月日 年　 月　 日 年度末年齢
歳
⑧接種種別コード      
  Ⓐ接種料金
※半角で入力してください 		接種した予防接種にチェック Ⓑ助成金額
1 インフルエンザ
2 麻しん
3 風しん
4 おたふくかぜ
5 帯状疱疹
6 コロナ(有料の場合)
⑩証拠書類
医療機関領収書を確認のうえ、①～⑤のチェックをつけてください。
【注意事項】
１.この請求書は、指定する予防接種を受診したとき、 1年度につき1回請求できます。
２.助成額は、予防接種ごと2,000円を限度とします。
３.助成の対象となる予防接種の受診及び請求期間
　令和6年４月１日から令和7年１月３１日までです。
４.証拠書類として、次の記載がある領収書（コピー可）を添付してください。
　①組合員氏名（接種者氏名） ②接種日 ③接種した予防接種名の記述 ④接種料金 ⑤医療機関名と印
５.静岡県教職員互助組合事業の運営に関する細則第3条及び第8条の規定により、
所属所を経由して提出してください。
６.詳細は、「令和6年度予防接種助成金実施要領」にてご確認ください。