互助組合組合
健康診断助成金申請フォーム
地方自治体が実施する検診（検査）等を受診した際の費用（自己負担額）について、
１年度内１回7,000円を限度に補助します。
①～⑩の請求内容を入力することにより、「健康診断助成金請求書」が作成されます。
希望するすべての検診（検査）項目を受診したらまとめて請求してください。
互助組合員証・医療機関領収書等を確認のうえ、誤りのないように入力し、確認ボタンを押してください。
※　健康保険適用の場合、助成対象外となりますのでご注意ください。
①申請日　
②所属所
③組合員番号 ④カナ氏名
⑤漢字氏名
⑥加入年月 年　 月　
⑦生年月日 年　 月　 日 年度末年齢
歳
⑧住居市町
⑨検診種別コード      
  Ⓐ<市町名称>における検査料金 受診した検診(検査)をチェックして下さい Ⓑ居住の地方自治体で未実施の検診(検査)を受診、又は県外の方は、支払った検査料金を入力してください
1 大腸がん検診 40歳以上
40歳以下
2 前立腺がん検診 50歳以上
50歳以下
3 子宮頸がん検診 20歳以上
20歳以下
4 乳がん検診
（マンモグラフィ）		 40歳以上
40歳以上
40歳以下
5 歯周病検診 40歳 50歳 60歳
6 肝炎ウイルス検査 40歳以上の未受診者
40歳以下の未受診者
7 骨粗しょう症検査 40歳から65歳まで(５歳毎)
8 PET 全年齢
9 PCR 全年齢
10 がんスクリーニング検査 全年齢
　※居住の地方自治体が上記対象年齢以外にも実施している
　　場合は、助成の対象とする。
 
 
※市町で検査設定がない検査料金については、支払額が助成の対象となります。
⑩証拠書類
医療機関領収書を確認のうえ、①～⑤のチェックをつけてください。
【注意事項】
１.この請求書は、指定する検診（検査）を受診したとき、１年度につき１回請求できます。
２.助成額は、受診した検診（検査）費用の合計とし、7,000円を上限とします。
３.助成の対象となる検診の受診及び請求期間
　令和6年４月１日から令和7年３月１５日までです。
４.証拠書類として、次の記載がある領収書（コピー可）を添付してください。
　①組合員氏名（受検者氏名）　②検査実施日　③受診した検査項目の記述　④検査料金　⑤医療機関名と印
５.静岡県教職員互助組合事業の運営に関する細則第３条及び第８条の規定により、
　所属所を経由して提出してください。
6.詳細は、「令和6年度健康診断助成金実施要領」にてご確認ください。