互助組合組合
脳ドック助成金申請フォーム
令和6年4月1日現在、41歳、46歳、51歳、55歳及び59歳の組合員（ただし、令和6年度のみ56歳、 57歳、58歳も対象）が脳ドックを受診した請求内容を入力することにより、
「脳ドック助成金請求書」が作成されます。
互助組合員証・医療機関領収書等を確認のうえ、誤りのないように入力し、
確認ボタンをおしてください。
（公立学校共済組合員以外の互助組合員が対象です。）
申請日　
所属所
組合員番号 カナ氏名
漢字氏名
加入年月 年　 月　 生年月日 年　 月　 日
受診年月日
※申請日より後の日付は入力出来ません 		令和6年4月1日
現在の年齢		 歳
医療機関
円
⑪証拠書類
医療機関領収書を確認のうえ、①～⑤のチェックをつけてください。
【注意事項】
  1. この請求書は、組合員本人が脳ドックを受診したときに１年度に１回請求できます。
  2. 本事業は、令和6年4月1日現在、41歳、46歳、51歳、55歳および59歳の組合員が対象です。
    ただし、令和6年度のみ56歳、57歳、58歳も対象となります。
  3. 互助組合からの助成金上限額は15,000円です。
    脳ドックの検査料金が15,000円に満たない場合は、実費となります。
  4. 助成の対象となる検診の受診及び請求期間は令和6年４月１日から令和7年１月31日までです。
  5. 証拠書類として、次の記載がある領収書（コピー可）を添付してください。
    ①組合員氏名（受診者氏名）　②受診日　③「脳ドック」受診の記述　④受診料金　⑤医療機関名と印
  6. 静岡県教職員互助組合事業の運営に関する細則第３条及び第８条の規定により、所属所を経由して提出してください。